НАСКОЛЬКО СОПОСТАВИМЫ ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ОТ COVID-19 МЕЖДУ СТРАНАМИ?

Межстрановой анализ


НАСКОЛЬКО СОПОСТАВИМЫ ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ОТ COVID-19 МЕЖДУ СТРАНАМИ?

  • Опубликовано на английском языке 4 июня 2020 г.

На различных информационных порталах, в том числе на сайтах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)Университета Джонса Хопкинса и Worldometer, ежедневно публикуется информация о количестве случаев COVID-19 и летальных исходах. Однако эта статистика базируется на обзорных данных, предоставляемых странами (в ряде случаев из нескольких источников), и количество смертных случаев, в конечном итоге записанных как COVID-19, существенно варьирует, что затрудняет проведение межстранового анализа.

Меры реагирования государств на пандемию COVID-19 опираются на системы эпиднадзора и мониторинга. В настоящем кратком обзоре в рамках Межстранового анализа на платформе «Монитор реагирования систем здравоохранения на COVID-19 (HSRM)» анализируются алгоритмы регистрации смертности от COVID-19 в рамках усилий по стимулированию сравнительного мониторинга и отчетности.

Как определяются случаи смерти от COVID-19?

Преимущество показателей актуальной статистики заболеваемости и смертности от COVID-19 (данных, ежедневно сообщаемых официальными государственными источниками за текущие или предыдущие сутки) состоит в том, что они отражают ситуацию в реальном времени или максимально к этому приближены. При этом важно понимать разницу между этими показателями и информацией, сообщаемой национальными статистическими службами (или другими ведомствами/органами) и опирающейся на более полную систему регистрации смертности, а потому требующей более длительного времени на обработку. По ряду причин (см. ниже) информация о количестве случаев смерти в ежедневной статистике не является в полной мере сопоставимой между странами.

В таблице 1 представлены определения, применяющиеся при регистрации смертности от COVID-19 в актуальной статистике. Случаи смерти от COVID-19 определяются двумя способами. Первый основывается на определении ВОЗ (см. ниже) и использует понятия подтвержденного или вероятного случая COVID-19 (например, в Бельгии, Германии, Канаде, Франции) вне зависимости от наличия результата лабораторного теста. Второй основан на результатах лабораторного тестирования (например, в Австрии, Испании, Италии, Нидерландах и Соединенном Королевстве). Внутри этих групп также существуют важные различия – например, в ряде стран в определение включается вероятная смерть от COVID-19, однако на практике для регистрации таких случаев необходимо лабораторное подтверждение (например, Греция, Кипр, Румыния, Сербия), а в других странах преимущественно используется определение клинического диагноза, но при этом в статистику также включаются все случаи смерти с положительным результатом теста (например, в Канаде). Некоторые страны в своих показателях актуальной статистики также проводят различия между смертью сCOVID-19 и от COVID-19 (например, Литва).

Таблица 1. Определение случая смерти от COVID-19 в актуальной статистике

Примечание: данные основаны на мнениях страновых экспертов, собранных в рамках инициативы HSRM по состоянию на 31 мая 2020 г. Анализ сделан на основе информации в открытом доступе, которая может меняться.

16 апреля 2020 г. ВОЗ выпустила методические рекомендации по удостоверению и кодированию COVID-19 в качестве причины смерти[1]. Смерть от COVID-19 определяется как:

«смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтвержденного или определенного как вероятное, если нет четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID-19 (например, травма). При этом не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Причиной смерти от COVID-19 не может быть определено другое заболевание (например, рак), и она должна учитываться независимо от ранее имевшихся заболеваний, которые предположительно могут спровоцировать тяжелое течение COVID-19».

В соответствии с этим определением, COVID-19 должен быть записан в свидетельстве о смерти как основная причина, по которой заболевание вызвало или предположительно вызвало смерть или способствовало ей. На основе этого определения во многих странах были сформулированы национальные определения смертности на основании диагноза (см. колонку 2 в таблице 1). Однако при регистрации смертности возможны задержки различной продолжительности, связанные с продолжительностью процесса сертификации смерти. 

Другое определение основано на наличии положительного результата теста, а значит зависит от адекватности политики тестирования и точности существующих тест-систем. В этой связи необходимо учитывать следующие факторы:

  • В разных странах применяются различные стратегии тестирования, и с развитием пандемии они могли претерпевать изменения[2]. По мере роста числа случаев местной передачи вируса и в условиях ограниченных лабораторных мощностей в некоторых странах вводились ограничения на то, какие группы пациентов подлежат тестированию (например, только люди с тяжелыми симптомами). В результате этого смертность в связи с COVID-19 регистрировалась в основном в больницах (например, в Испании, Италии, Нидерландах и Соединенном Королевстве (Англии)). В то же время, показатели смертности в учреждениях длительного ухода и домах престарелых оказались заниженными[3].
  • Политика тестирования влияет не только на абсолютные показатели смертности, но и на коэффициент летальности от COVID-19. Страны с более строгими критериями тестирования – например, тестирующие только тяжелые случаи в больницах, – в результате меньшего объема тестирования будут иметь сравнительно высокий коэффициент летальности. 
  • Что касается точности тестирования, чувствительность ПЦР-теста может составлять всего лишь 54%,[4]  и его результаты также зависят от своевременности и техники взятия образцов. Таким образом, некоторые случаи могут оставаться невыявленными из-за ложноотрицательных результатов теста. 

Что это значит в контексте толкования показателей актуальной статистики смертности от COVID-19

Учитывая разницу в определениях смертности от COVID-19 в актуальной статистике, сопоставление показателей смертности между странами следует проводить с осторожностью. В странах, где используется определение ВОЗ, доля связанной с COVID-19 смертности может быть выше, чем в странах, опирающихся исключительно на положительные результаты теста, – по причинам, указанным выше. Однако свою роль здесь играют и другие факторы: в частности, регистрация причин смерти в свидетельствах о смерти зависит от практики применения международных и национальных рекомендаций, а также от требований к сертификации и кодированию причин смерти, и поэтому может отличаться. Например, в некоторых странах, применяющих определение ВОЗ, есть требование о наличии положительного результата теста (например, в Греции), тогда как в других странах (например, в Канаде) фиксируются все случаи смерти людей с COVID-19, даже если они не были вызваны самим вирусом (например, случаи травмы). Помимо этого, методические рекомендации могут меняться с течением времени, что особенно актуально в период текущей пандемии, поскольку с ней связано появление новой причины смерти.

Контроль показателей избыточной смертности позволяет более точно определить масштаб воздействия COVID-19

Вышеперечисленные факторы ограничивают возможности сопоставления актуальных показателей смертности от COVID-19 между странами. В этой связи Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) поддерживает определение ВОЗ и рекомендует странам Европы как минимум на еженедельной основе отслеживать показатели как общей, так и избыточной смертности с разбивкой по возрастам[5]. Практика отслеживания всех показателей смертности имеет ряд преимуществ, главное из которых заключается в том, что таким образом происходит учет случаев смерти среди людей, у которых с определенной вероятностью был COVID-19. Она также дает более полную картину в отношении масштаба смертности в период пандемии и облегчает задачу сравнения статистики между странами.

Проводятся исследования, сравнивающие уровни избыточной смертности между странами. Например, анализ Financial Times, опубликованный 28 мая 2020 г., показал повышение показателей смертности более чем на 40% по сравнению с прошлогодними в ряде стран (в частности, в Бельгии, Италии, Испании, Нидерландах и Соединенном Королевстве)[6]. Однако эти показатели, а также общий рост уровня избыточной смертности, внутри стран заметно варьируют по регионам. Также следует иметь в виду, что в разных группах с разбивкой по возрасту, полу и этнической принадлежности эти значения также различаются: среди мужчин уровень смертности выше, чем среди женщин, как он выше и в старших возрастных группах и среди этнических групп «черные», «азиаты» и представителей этнических меньшинств[7].

Анализ, проведенный The Economist, показывает, что в странах, где регистрация смертности от COVID-19 требует наличия положительного результата теста, сравнительно меньшая доля всей избыточной смертности кодируется как смертность от COVID-19. Так, по состоянию на 27 мая, лишь половина избыточной смертности в Италии, 60% в Нидерландах и 77% в Соединенном Королевстве было отнесено к COVID-19 (рисунок 1). И наоборот, в Бельгии, где применяется более широкий подход к определению случаев смерти от COVID-19, отражающий определение ВОЗ, количество смертей от COVID-19 выше, чем общий показатель избыточной смертности, а во Франции он составляет 95%[8]. При этом в Испании 90% случаев избыточной смертности отнесено к COVID-19, что свидетельствует о том, что масштабы занижения показателей в странах, выбравших подход тестирования, различаются от страны к стране.

Рисунок 1. Смертность от COVID-19 в процентах от общего показателя избыточной смертности в ряде стран

Источник: The Economist (8)

Показатели избыточной смертности позволяют не только лучше понять степень воздействия COVID-19 на здоровье населения, но и отслеживать влияние пандемии в реальном времени, если они сообщаются с минимальной задержкой и как минимум на еженедельной основе. Это указывает на важную роль статистических бюро или других соответствующих учреждений в своевременном сборе и публикации данных о смертности от всех причин. Как показывают результаты анализа, проведенного Фондом здравоохранения, в пиковый период развития пандемии в Испании, Италии и Соединенном Королевстве количество случаев смерти выросло более чем вдвое по сравнению со средним показателем за ту же неделю в предыдущие пять лет[9]. Недавнее исследование в Швеции продемонстрировало, что с первой недели апреля в стране наблюдается повышение показателей избыточной смертности среди людей старше 60 лет, при этом наиболее пострадала группа населения старше 80 лет, в которой уровень смертности возрос на 75% среди мужчин и на 50% среди женщин[10]. По данным этого же исследования, это приводит к резкому сокращению ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 50 лет – на три года у мужчин и на два года у женщин. К сожалению, в большинстве стран, в том числе в Европейском союзе (ЕС), эти важные данные не отслеживаются на регулярной основе и не находят отражение в мониторах статистики в той же степени, как это происходит с актуальной публикуемой статистикой по COVID-19.

Исключение составляет группа стран (18 стран ЕС / Европейской экономической зоны, две региона Германии и Соединенное Королевство), чьи статистические службы участвуют в проекте EuroMOMO[11]. Даже несмотря на четырехнедельную задержку в публикации полного набора данных и на то, что шкала избыточной смертности по странам и регионам выражена в виде z-оценки[12] (где каждый показатель z означает одно стандартное отклонение), а не в более интуитивно понятных процентах избыточной смертности (или, в идеальной ситуации, в реальных цифрах – для более детального анализа статистики), этот инструмент все равно показывает, что в апреле 2020 г. смертность в Бельгии, Ирландии, Испании, Италии, Нидерландах, Португалии, Швейцарии, Швеции, четырех странах Соединенного Королевства и во Франции была существенно выше по сравнению с соответствующими показателями за период с 2015 г. по 2019 г. по всем возрастным группам. Наиболее значительный рост числа смертей наблюдается в возрастной группе старше 64 лет, однако высокий показатель избыточности (z > 7) также характерен для Испании, Франции и особенно для Англии в возрастной группе 15–64 лет.

Выводы

Подводя итоги, отметим, что национальные определения случаев смерти от COVID-19 в целом можно разделить на две категории – основанные на диагнозе (подтвержденном и вероятном, в соответствии с определением ВОЗ) и основанные на тестировании. Это приводит к существенному ограничению возможностей для сопоставления уровней смертности от COVID-19 между странами. Мониторинг смертности также осложняется наличием различных стратегий тестирования, отслеживанием разных параметров, изменениями, происходящими с течением времени, и региональными вариациями принятых практик.

Есть сведения, что в странах, где показатели актуальной статистики должны подтверждаться лабораторным тестом, происходит существенное занижение смертности от COVID-19, что подтверждается статистическими службами и исследовательскими агентствами. И наоборот, показатели, базирующиеся на данных из свидетельств о смерти, признаются ВОЗ и ECDC более надежными, однако для их регистрации требуется больше времени, и отчетность по ним осуществляется с задержкой. Помимо этого, при применении определения ВОЗ точность сообщаемых данных может зависеть от аспектов практической реализации рекомендаций ВОЗ в конкретных странах.

Анализ избыточной смертности мог бы более широко использоваться для мониторинга истинных масштабов воздействия пандемии COVID-19 с минимальной задержкой по времени. Предварительные данные уже показывают практически двукратное увеличение показателей избыточной смертности в наиболее пострадавших странах, в результате чего также сокращается ожидаемая продолжительность жизни. Важно, чтобы страны проводили более эффективный и своевременный мониторинг влияния COVID-19 на уровень смертности с использованием различных источников данных, и чтобы эти данные публиковались без задержек и в открытом доступе.

Marina Karanikolos, Martin McKee

[1] Всемирная организация здравоохранения (16/04/2020) https://www.who.int/classifications/icd/Guidelines_Cause_of_Death_COVID-19-20200420-RU.pdf

[2] Health Systems Response Monitor (HSRM) (16/04/2020)  https://analysis.covid19healthsystem.org/index.php/2020/04/16/how-do-covid-19-testing-criteria-differ-across-countries/

[3] Health Foundation (13/05/2020) https://www.health.org.uk/news-and-comment/charts-and-infographics/deaths-from-any-cause-in-care-homes-have-increased

[4] European Commission (16/04/2020) https://ec.europa.eu/docsroom/documents/40805

[5] European Centre for Disease Prevention and Control (23/04/2020) https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-rapid-risk-assessment-coronavirus-disease-2019-ninth-update-23-april-2020.pdf

[6] Financial Times (29/05/2020) https://www.ft.com/content/6b4c784e-c259-4ca4-9a82-648ffde71bf0

[7] Pan D, et al. (03/06/2020) The impact of ethnicity on clinical outcomes in COVID-19: A systematic review. The Lancet. DOI https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100404

[8] The Economist (27/05/2020) https://www.economist.com/graphic-detail/2020/04/16/tracking-covid-19-excess-deaths-across-countries

[9] Health Foundation (06/05/2020) https://www.health.org.uk/news-and-comment/charts-and-infographics/understanding-excess-mortality-the-fairest-way-to-make-international-comparisons

[10] Modig K, Ebeling M (2020) Excess mortality from COVID-19. Weekly excess rate deaths by age and sex for Sweden. MedRxiv preprint. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.05.10.20096909

[11] Euromomo (accessed 14/05/2020) https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

[12] Euromomo (accessed 14/05/2020) What is a z-score?  https://www.euromomo.eu/how-it-works/what-is-a-z-score/