КАКИЕ МЕРЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕДПРИНЯТЫ СТРАНАМИ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАЛИЗАЦИИ СТРАТЕГИИ «ВЫЯВЛЕНИЕ, ТЕСТИРОВАНИЕ, ОТСЛЕЖИВАНИЕ, ИЗОЛЯЦИЯ И ПОДДЕРЖКА»?

Межстрановой анализ


КАКИЕ МЕРЫ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕДПРИНЯТЫ СТРАНАМИ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕАЛИЗАЦИИ СТРАТЕГИИ «ВЫЯВЛЕНИЕ, ТЕСТИРОВАНИЕ, ОТСЛЕЖИВАНИЕ, ИЗОЛЯЦИЯ И ПОДДЕРЖКА»?

  • Опубликовано на английском языке 15 июля 2020 г.

В настоящей статье, опубликованной в открытом доступе в Journal of the Royal Society of Medicine, демонстрируется потенциал настольной игры «Змеи и лестницы» в понимании возможностей и подводных камней реализации стратегии «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка».

Все страны, планирующие ослабление режима изоляции в связи с COVID-19, должны обеспечить эффективную реализацию стратегии по выявлению, тестированию, отслеживанию, изоляции и поддержке новых случаев. Это необходимо для минимизации риска бесконтрольного развития второй волны эпидемии. При этом в теории все просто: все лица с симптомами тестируются и, в случае положительного результата, их контакты отслеживаются и направляются на самоизоляцию. Однако в реальности все оказывается несколько иначе. Для реализации подобной стратегии необходима комплексная система, состоящая из множества взаимосвязанных компонентов и требующая быстрой и эффективной коммуникации между различными организациями, которые либо созданы совсем недавно, либо вынуждены совмещать рутинную работу с существенным повышением нагрузки. Учитывая масштабы пандемии, с таким бременем сложно справиться даже хорошо оснащенным системам общественного здравоохранения, не говоря уже о тех системах, чей потенциал существенно сократился в результате постоянного недофинансирования. В контексте поиска решений на возникающие при этом проблемы авторы данного исследования проанализировали различные меры, предпринимаемые странами Европы, чтобы найти примеры эффективной практики для потенциальной передачи опыта другим странам.

При подготовке материала использовались данные портала Монитор реагирования систем здравоохранения на COVID-19, созданного Европейской обсерваторией по системам и политике здравоохранения1, Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения и Европейской комиссией. На портале представлена серия структурированных отчетов, подготовленных сетью национальных представителей из 50 стран. Отчеты, в которых представлены национальные меры реагирования на пандемию, регулярно обновляются по мере развития ситуации.

С концептуальной точки зрения программа «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка» является комплексной, адаптивной системой, в рамках которой тестируемый человек проходит нелинейный путь, предусматривающий множество маршрутов со своим циклом обратной связи, своей скоростью и своей направленностью, на которые влияет большое количество факторов, лежащих за пределами их контроля. Однако на практике, если мы хотим облегчить задачу и без того загруженных разработчиков политики, мы должны существенно упростить эту схему, для чего в данном материале ее основные элементы представлены в виде настольной игры «Змеи и лестницы» (см. рисунок). Эта игра прекрасно подходит для выполнения поставленной задачи. Чтобы добиться успеха (т.е. «выиграть игру»), страны должны обеспечить скорейшее продвижение людей с COVID-19 от старта к финишу. Если этого не случится, будут новые заражения и потребуется заново вводить карантин. Оптимальное решение для этого – принятие мер по обеспечению выявления, тестирования, отслеживания, изоляции и поддержки (т.е. продвижения по лестницам) и, в то же время, недопущение задержек, происходящих в силу ограниченного потенциала систем здравоохранения и других систем (т.е. уход от змей). Мы попробуем пройти эту игру, уделяя внимание конкретным шагам, которые должны будут сделать политики, и подходам, реализуемым странами в рамках стратегии «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка», то есть нацеленным на выигрыш в этой «игре». Здесь также следует помнить и об отличиях этого процесса от настольной игры, где движение игроков регулируется броском кубика. В данном случае страны, уже имеющие сильную систему здравоохранения и адекватные рычаги управления, с большей вероятностью окажутся у лестниц, поскольку у них уже выработан для этого потенциал. Кроме того, не следует забывать о важной роли осведомленности общества – если население не будет знать о симптомах COVID-19 и важности тестирования, выявление новых случаев будет существенно затруднено.

Производство и закупка достаточного количества материалов для тестирования

Игра начинается с этапа закупки материалов для молекулярного тестирования образцов, взятых из носоглотки, методом ОТ-ПЦР. Это золотой стандарт тестирования, рекомендуемый2 Всемирной организацией здравоохранения для выявления случаев COVID-19. Для проведения тестирования необходима цепь надежных поставок различных материалов – систем для сбора образцов, транспорта и хранения, реагентов, праймеров, анализов и аппаратов для ПЦР-диагностики. Большинство из этих материалов также используются при тестировании на другие инфекции, однако в период пандемии страны могут столкнуться с перебоями в поставках – это «змея», возникающая на пути стратегии «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка» еще до того, как она могла бы быть реализована.

Получив генетическую последовательность вируса из Китая, Германия и Соединенное Королевство первыми начали производство тестов на COVID-19 за пределами Азии, и Германия сразу же закупила миллионы тестов. Также Германия предоставила Всемирной организации здравоохранения детальный план создания систем тестирования с помощью нового теста, которым могли воспользоваться другие страны. Однако масштабное тестирование возможно только при наличии в лаборатории всех необходимых материалов – от пробирок до аппаратов ПЦР. А это, в свою очередь, требует отлаженных процессов закупок и поставок, которые во многих странах были затруднены, и даже в Германии – стране, которую ставили в пример за быструю организацию широкомасштабного тестирования – были периоды, когда спрос превышал предложение. Страны, не способные наладить внутреннее производство необходимых материалов, пытались закупить их на глобальном рынке, где им приходилось конкурировать с другими государствами с большей покупательской способностью. В некоторых странах – например, в Норвегии – началась разработка и производство собственных тестов3, что позволило сократить зависимость от внешних поставщиков. Подобно принтерам, каждая модель которых требует определенных картриджей, оборудование для ПЦР лицензировано для использования конкретных реагентов, а их запас на глобальном рынке стремительно уменьшался. В качестве ответной меры некоторые страны, включая Бельгию, Соединенное Королевство и Канаду, смягчили требования к использованию реагентов, основываясь на опыте Южной Кореи в борьбе с ближневосточным респираторным синдромом (MERS-CoV).

Когда материалы закуплены и поставлены, их необходимо перенаправить в пункты тестирования и лаборатории. Неспособность быстро организовать этот процесс рождает еще одну «змею», поскольку тестирование не может проводиться без необходимых материалов. В странах, где практиковалось тестирование на дому, отмечались логистические проблемы, особенно в связи с трудностями в работе почтовой службы, связанными с нехваткой персонала и необходимостью осуществлять деятельность с учетом требований социального дистанцирования. В некоторых странах – в частности, в Соединенном Королевстве4 – наблюдались перебои в доставке тестов в учреждения повышенного риска, такие как дома престарелых. Отсутствие тест-комплектов там, где они особенно необходимы, влечет за собой появление новых случаев, остающихся невыявленными, и дальнейший рост показателей инфицирования.

Подготовка специалистов и оснащение учреждений для проведения тестирования

Если в начале пандемии в большинстве стран тестирование осуществлялось в больницах, то сегодня во многих странах созданы системы мобильного тестирования или тестирования без выхода из машины, а в ряде стран – в частности, в Австрии, Соединенном Королевстве и Эстонии – также проводится тестирование на дому. В некоторых странах отдельные компоненты этой деятельности были переданы частным компаниям – например, в Финляндии, Эстонии и Соединенном Королевстве – хотя и с разной степенью успеха.

И хотя подобные меры повышают охват тестирования и снижают риск внутрибольничного заражения, они также сопряжены со значительными логистическими трудностями, поскольку материалы для тестирования должны быть поставлены во множество пунктов, а широкомасштабное тестирование требует привлечения дополнительных кадровых ресурсов, в то время как многие сотрудники не имеют опыта отбора образцов. Взятие мазка из носоглотки действительно требует определенной подготовки – специалистам необходимо знать, каким образом и (что особенно важно) когда следует проводить тестирование, чтобы снизить вероятность получения ложноотрицательного результата. Отсутствие необходимой подготовки приведет к нецелесообразному расходу тестов и необходимости в повторном тесте, что, в свою очередь, ограничит потенциал в области тестирования (еще одна «змея»).

Взятые образцы должны быть доставлены в лабораторию в кратчайшие сроки, иначе истечет допустимое время их хранения и потребуется повторный тест. Здесь необходима хорошо скоординированная система транспортировки образцов из пунктов тестирования в лаборатории. В идеальной ситуации пункты тестирования должны быть совмещены с лабораториями, как это делается в больницах и в некоторых центрах тестирования без выхода из машины в Южной Корее. Это «лестница», однако ее наличие в районных центрах тестирования в странах Европы – редкость. Конечная цель заключается в разработке теста, для применения которого не нужна лаборатория и который дает результат на месте, однако разработанные к настоящему времени тесты такого типа не показали убедительных результатов для их повсеместного использования. В Эстонии применяется новаторский метод доставки образцов в лаборатории с помощью дронов. В Соединенном Королевстве почти половина из всего объема тестирования приходится на три коммерческие мега-лаборатории, что приводит к транспортным задержкам и истечению срока хранения образцов. 

Повышение лабораторных мощностей для быстрой обработки образцов и немедленной выдачи результатов

Возможности для расширения охвата тестирования зависят от национальных вложений в инфраструктуру здравоохранения – в частности, от уровня оснащенности систем с точки зрения лабораторного оборудования, технического персонала, логистики и информационных технологий. В Германии5 еще до пандемии функционировала устойчивая система диагностики и производства соответствующих материалов, поэтому широкомасштабное тестирование здесь было налажено в кратчайшие сроки6. А в Соединенном Королевстве, наоборот, этот процесс был связан с существенными трудностями. Таким образом, нехватка лабораторных мощностей является еще одной «змеей», приводящей к значительным задержкам в обработке тестов и, потенциально, к необходимости повторного тестирования, что повышает нагрузку на систему, и без того с трудом функционирующую.

Для стран, испытывающих нехватку лабораторных мощностей, рассматриваются три варианта ответных мер. Первый подход предусматривает расширение существующих медицинских лабораторий или переоборудование лабораторий другого профиля – например, ветеринарной службы в университетах, как это было сделано, в частности, в Германии, на Кипре, в Литве, Норвегии, Франции, Хорватии и Эстонии. Германия5 быстро задействовала для тестирования 300 местных лабораторий, а Швеция использовала существующие лаборатории в 19 из 21 региона страны. Второй подход состоит в создании нескольких централизованных мега-лабораторий. При этом в Соединенном Королевстве для создания сети мега-лабораторий были заключены соглашения с несколькими компаниями, практически не имевшими опыта управления лабораториями, в результате чего была создана высокоцентрализованная система тестирования. Третий подход, применявшийся, например, в Ирландии и Финляндии, предусматривал тестирование образцов за рубежом, хотя несколько тысяч тестов, направленных Соединенным Королевством в США для обработки, в итоге пришлось повторить. Среди других мер можно отметить ускоренную подготовку технических специалистов, как это было сделано в Израиле, или использование роботов, как в Швеции.

И хотя существует повсеместное признание того, что тесты по возможности следует проводить внутри страны, по другим подходам продолжаются дебаты. По имеющейся информации, страны, избравшие первый путь, успешно проводят тестирование в больших масштабах и фиксируют соответствующую статистику, тогда как ситуация в Соединенном Королевстве остается неясной до такой степени, что даже глава Национального управления по статистике описывает получаемые в итоге данные «практически бессмысленными». 

После обработки образцов можно воспользоваться «лестницей» в виде автоматической рассылки результатов, позволяющей быстро доставить результаты пациентам и специалистам по отслеживанию контактов, которые сразу смогут начать процесс отслеживания. Во многих странах подобная система эффективно функционирует – например, в Бельгии, Исландии, Турции, Эстонии, и особенно в Литве, где результаты становятся доступны в течение 6–8 часов. Немедленное начало процедуры отслеживания контактов позволяет снизить риск дальнейшего распространения заболевания, а также повысить вероятность того, что подозрительные случаи согласятся самоизолироваться на период ожидания результатов. Если автоматизированной системы в стране нет, результаты сообщаются лично пациентам по телефону, что требует существенных кадровых ресурсов и чревато задержками в оповещении и изоляции.

Очевидно, что в странах также должна быть создана система мониторинга аккуратности тестов для минимизации случаев получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Это может вызывать логистические трудности в странах, полагающихся на функционал новых или перепрофилированных лабораторий, хотя уже существуют примеры эффективной работы в этом направлении – в частности, в Италии и Ирландии.

Создание обширной сети хорошо подготовленных кадровых ресурсов для отслеживания контактов (в том числе в странах, применяющих цифровые технологии)

Несмотря на всплеск внимания к этому виду деятельности, отслеживание контактов давно является ключевым компонентом работы отделов здравоохранения, имеющих большой опыт предупреждения передачи других инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, гепатит и инфекции, передающиеся половым путем. Отслеживание контактов требует наличия хорошо укомплектованной инфраструктуры здравоохранения и подготовленных сотрудников, тесно взаимодействующих с местными службами. Подобные системы позволяют выявлять кластеры и сложные вспышки заболеваний на ранней стадии. Такая система является «лестницей», помогающей в реализации стратегии «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка» и являющейся важным элементом мероприятий по сдерживанию или смягчению последствий заболеваний. Для отслеживания контактов применяются самые разные стратегии, которые были проанализированы в других материалах7, но основной подход заключается в том, что с каждым положительным пациентом проводится беседа, в ходе которой пациент получает рекомендации о самоизоляции и отвечает на вопросы о контактных лицах, их риске инфицирования и местонахождении, а также предоставляет их контактную информацию. Если в стране недостаточно специалистов по отслеживанию контактов, эта проблема представляет собой «змею», поскольку выявление контактов вручную требует много времени и значительных кадровых ресурсов, а задержки в этом процессе приводят к повышению темпов распространения вируса.

Для «ухода от змеи» во многих странах были привлечены дополнительные специалисты по отслеживанию контактов, работающие на ставке в колл-центрах – в частности, во Франции (>5000), Соединенном Королевстве (18 000) и Германии (до пяти специалистов на 20 000 населения), хотя недавнее исследование в Германии продемонстрировало, что лишь 24% управлений здравоохранения смогли достичь этой цели к середине мая, поэтому неясно, какой процент населения охвачен подготовленными специалистами по отслеживанию контактов. Существует несколько методов укрепления кадровых ресурсов в системе отслеживания. Один из них заключается в привлечении других специалистов – в частности, специалистов в области экологического здоровья, сексуального здоровья, а также отставных врачей и медсестер, как это было сделано в Соединенном Королевстве (данные по количеству работников недоступны). В других странах привлекались военные (в частности, в Германии и Соединенном Королевстве), студенты-медики (в Финляндии) или добровольцы (на Кипре). Однако во всех этих случаях актуальной остается задача обеспечения адекватной подготовки привлекаемых специалистов.

Существенное внимание во многих странах уделяется развитию цифровых технологий – в частности, мобильных приложений, – что также является «лестницей», позволяющей быстро выявлять и оповещать контактные лица. Приложения разработаны, в частности, в Австрии, Болгарии, Грузии, Исландии, Италии, Канаде (Альберта) и Финляндии, а в Германии выпуск приложения запланирован на середину июня. В Соединенном Королевстве, где функционирует собственная централизованная система, запущен пилотный проект, в отличие от других стран не базирующийся на доступных функциях мобильных телефонов, однако его результаты пока неизвестны. И хотя мобильные приложения значительно ускоряют процедуру, они не гарантируют необходимого охвата и соблюдения рекомендаций, в связи с чем остается необходимость отслеживания контактов вручную, а на это уходит много времени. Признавая тот факт, что цифровые решения не являются панацеей, Бельгия и Франция с самого начала применяют систему отслеживания контактов вручную, а на Мальте продолжаются дебаты в отношении ее эффективности, как и в Финляндии, где тестируется система роботизированных звонков. Для оптимизации работы в этой области Министерство здравоохранения Германии выделило 50 млн евро на программу обновления компьютерного и программного обеспечения. Во многих странах (в частности, в Австрии, Бельгии, Греции, Франции, Хорватии, Украине и Эстонии) в систему «тестирование, отслеживание и изоляция» включены учреждения первичной медицинской помощи, которые могут осуществлять мониторинг и поддержку пациентов более эффективно.

Поддержка пациентов, находящихся на самоизоляции (иначе «игру» придется начинать сначала)

Изоляция, вероятно, является наиболее важной частью процесса «тестирование, отслеживание и изоляция», о чем свидетельствуют данные недавних исследований, готовящихся к публикации8. Группа районных волонтеров по отслеживанию контактов в Соединенном Королевстве опубликовала данные9 пилотного проекта, согласно которым на ведение одного случая специалист затрачивает 80 минут, и при этом далеко не все контактные лица соглашаются самоизолироваться. Таким образом, меры поддержки людей на изоляции являются «лестницей», и, например, в Дании и Финляндии людям, не имеющим возможность изолироваться дому, предлагается проживание в другом месте (хотя в Финляндии за это берется плата). Этот же подход успешно применяется для предупреждения вспышек в домах престарелых в Южной Корее. В отсутствие условий для поддержки изоляции уязвимых граждан, в особенности с точки зрения минимизации потери дохода, темпы распространения инфекции будут расти, а это еще одна «змея», которая может обернуть вспять достигнутый прогресс. Не менее актуальными являются меры правового обеспечения изоляции7, и во многих странах за нарушение соответствующих предписаний предусматриваются штрафы. В ряде стран – в частности, в Венгрии, Исландии, Италии, Литве, Норвегии и Украине7 – осуществляется мониторинг передвижения граждан с помощью данных геолокации, однако для реализации этой меры также необходимы кадровые ресурсы и взаимодействие с местными поставщиками услуг, которые хорошо знают местный контекст. Некоторые авторы10 предлагают привлекать и обучать в этих целях работников здравоохранения на местах.

Успешность действий по «тестированию, отслеживанию и изоляции» зависит от наличия достаточного потенциала в разных областях системы общественного здравоохранения

Не следует недооценивать объемы ресурсов, необходимые для реализации стратегии «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка». Каждый этап этих мер требует сложных механизмов управления и логистики, а также наличия хорошо оснащенной инфраструктуры здравоохранения и кадровых ресурсов. Трудности тоже могут возникнуть на каждом этапе, однако их можно прогнозировать и учитывать. Во многих странах приняты инновационные меры, позволяющие в краткие сроки оптимизировать имеющийся потенциал. При этом важно фокусироваться на результатах осуществления стратегии «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка», а не на количестве проводимых мероприятий. Повышение объемов тестирования, особенно если в статистику включаются не все данные, как это происходит в Соединенном Королевстве, не будет столь эффективно, если при этом не будет функционировать хорошо оснащенная система отслеживания и изоляции выявленных случаев. Помимо увеличения масштабов работы, необходимо повышать и ее темпы. Задержки на любом этапе приведут к тому, что не все случаи будут выявлены, и вирус будет распространяться дальше. В конечном итоге стратегия «выявление, тестирование, отслеживание, изоляция и поддержка» необходима для выхода стран из карантина, а это будет во многом зависеть от их возможностей в плане координации, гибкости подходов и готовности к действиям. 

Selina Rajan, Jonathan Cylus, Martin McKee

Библиография

1.Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Монитор реагирования систем здравоохранения на COVID-19 (HSRM). См. https://www.covid19healthsystem.org/mainpage.aspx (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
2.World Health Organization. Advice on the Use of Point-of-Care Immunodiagnostic Tests for COVID-19. See https://www.who.int/newsroom/commentaries/detail/adviceontheuseofpointofcareimmunodiagnostictestsforcovid-19 (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
3.O’Shea D. Norway rolls out new COVID-19 test. Univadis. See https://www.univadis.co.uk/viewarticle/norwayrollsoutnewcovid-19-test-718259 (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
4.Booth R. Testing for coronavirus in UK care homes a ‘complete system failure’ | Society | The Guardian. See https://www.theguardian.com/society/2020/may/12/testingcoronavirusukcarehomescompletesystemfailure (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
5.Labmate. How Germany Has Led the Way on COVID-19 Testing Labmate Online. See https://www.labmateonline.com/news/laboratoryproducts/3/breakingnews/howgermanyhasledthewayoncovid-19-testing/52141 (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
6.Buranyi S. Inside Germany’s Covid-19 testing masterclass. Prospect Magazine. See https://www.prospectmagazine.co.uk/magazine/germanycovid-19-masterclasstestingtracinguk (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
7.Scarpetti G, Webb E and Hernandez-Quevedo C. How do measures for isolation, quarantine, and contact tracing differ among countries? – Cross-Country Analysis. The European Observatory on Health Systems and Policies. See https://analysis.covid19healthsystem.org/index.php/2020/05/19/how-do-measures-for-isolation-quarantine-and-contact-tracing-differ-among-countries/ (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
8.Kucharski AJ, Klepac P, Conlan AJK, Kissler SM, Tang Mmath M, Fry Phd H, et al. Effectiveness of isolation, testing, contact tracing and physical distancing on reducing transmission of SARS-CoV-2 in different settings: a mathematical modelling study. See https://cmmid.github.io/topics/covid19/reports/bbc_contact_tracing.pdf  (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
9.Wight J, Czauderna J, Heller T, Jones B, Miller J, McCrave M, et al. Sheffield community contact tracers: training community volunteers to undertake contact tracing for COVID-19. BMJ. See https://blogs.bmj.com/bmj/2020/05/29/sheffieldcommunitycontacttracerstrainingcommunityvolunteerstoundertakecontacttracingforcovid-19/ (по состоянию на 5 июня 2020 г). Google Scholar
10.Haines, A, de Barros, EF, Berlin, A, Heymann, DL, Harris, MJ. National UK programme of community health workers for COVID-19 response. Lancet 2020; 395: 1173–1175. Google Scholar | Crossref | Medline